							(앞면)
공 적 조 서
①성 명	(		한자		)
②생년월일			③군 번 (군인의 경우)
			④국 적 (외국인의 경우)
⑤주 소
⑥직 업			⑦소 속
⑧직 위			⑨직급·계급
⑩추천훈격			⑪추천순위
⑫공적분야			⑬공적기간
⑭공적요지(공백포함 150자 이내)
1. 2. 3.
조 사 자
⑮소 속
⑯직 위(직급·계급)			⑰성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
추 천 관(작성자)	직 위			성 명				직인

(뒷면)
⑱주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용(500자 이상)